Ausführliche Anfrage Soll die Betreuung innerhalb der nächsten 3 Wochen beginnen?* JaNein Bitte wählen Sie alle Tätigkeiten aus, die im Angebot berücksichtigt werden sollen. Gewünschter Leistungsumfang* Hauswirtschaftliche ArbeitenEinkaufenGartenarbeitHilfe beim ToilettengangBegleitung bei ArztbesuchenNächtliche Einsätze (täglich)Reaktivierende PflegeAndereHilfe bei der Grund- und Intimpflege Angaben zu Ihrer gewünschten Betreuungskraft Gewünschter Leistungsumfang* Wünschen Sie eine weibliche oder männliche Betreuungskraft? weiblichmännlichegal Deutschkenntnisse* Bitte wählen Sie das gewünschte Sprachlevel. gutmittel (empfohlen)gering Führerschein* Benötigt die Betreuungskraft einen Führerschein? (z.B. für Einkaufen, Arztbesuche, Behördengänge) janeinegal Raucher / Nichtraucher* Darf die Betreuungskraft rauchen? egalnur außerhalb des WohnbereichsNichtraucher Pflegebedürftigen Personen Anzahl der pflegebedürftigen Personen in der Wohnung?* 1 Person2 Personen Person 1 Geschlecht* weiblichmännlich Alter* Körpergröße* Gewicht* Ist ein Pflegegrad vorhanden? Pflegegrad 0Pflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 4Pflegegrad 5kein PflegegradBeantragung läuft Derzeitige Mobilität des Pflegebürftigen Uneingeschränkt MobilLeichte GehbehinderungRollator erforderlichRollstuhl erforderlichBettlägerig Liegt eine Demenzerkrankung vor?* keineleicht / beginnendfortgeschritten Was macht die pflegebedürftige Person gern in ihrer Freizeit?* Person 2 Geschlecht WeiblichMännlich Alter Körpergröße Gewicht Ist ein Pflegegrad vorhanden? Pflegegrad 0Pflegegrad 1Pflegegrad 2Pflegegrad 3Pflegegrad 4Pflegegrad 5kein PflegegradBeantragung läuft Derzeitige Mobilität des Pflegebürftigen Uneingeschränkt MobilLeichte GehbehinderungRollator erforderlichRollstuhl erforderlichBettlägerig Liegt eine Demenzerkrankung vor? KeineLeicht / BeginnendFortgeschritten Was macht die Pflegebedürftige gern in ihrer Freizeit? Persönliche Angaben für den Kontakt Name* E-mail* Telefon* Ihre Anmerkungen* Ich stimme zu, dass meine Angaben aus diesem Kontaktformular zur Bearbeitung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung gelöscht. Hinweis: Die Einwilligung kann jederzeit für die Zukunft per E-Mail an [email protected] widerrufen werden.
